Quando se fala em fraudes e até crimes contra os planos de saúde, nos deparamos com um universo amplo de fraudes que vão desde a omissão de doenças na hora de contratar o benefício até o caso de profissionais que direcionam a compra de material médico para fornecedores específicos.
Porém, estes crimes, cometidos por pacientes, fornecedores de materiais fármaco-médico-hospitalares ou até pelos próprios médicos, só geram prejuízos para os consumidores.
“As fraudes cometidas contra os planos de saúde, que muitas vezes só beneficiam o próprio praticante, oneram ainda mais os beneficiários.
Não podemos nos esquecer que quanto maior é a sinistralidade (ocorrência geradora de custos ao plano), mais caro são as mensalidades pagas”, destaca Gilberto Alonso Junior, especializado em direito empresarial, com foco em direito médico, e sócio do escritório Urbano Vitalino.
Para que você entenda melhor quais são as fraudes maias cometidas contra os planos de saúde, o especialista Gilberto Alonso Junior elencou sete delas. Confira abaixo:
1) Omissão de doenças
A fraude pode começar já no preenchimento do questionário do plano, quando o consumidor, totalmente conscientemente, decide omitir uma doença preexistente. Ele faz isto para burlar o plano, seja porque a doença pode elevar o valor da mensalidade ou porque o plano exige um tempo de carência maior para cobrir o tratamento e ocorrências relacionadas à doença.
2) Beneficiário permite que outra pessoa use seu plano
Outra fraude bem comum é quando o beneficiário permite que outra pessoa, não-beneficiária, se passe como usuário para realizar um procedimento médico. A própria ação de permitir que alguém usufrua do plano é considerada uma fraude.
Um exemplo é quando o beneficiário comparece a um laboratório de análises clínicas para colher urina, com acompanhante. Porém, na hora de ir ao banheiro colher o material, é o acompanhante quem faz o procedimento. Desta forma, mesmo que no exame seja impresso em nome do beneficiário, o resultado é referente a saúde do acompanhante.
3) Dois recibos por uma única consulta
É bastante comum nos consultórios médicos, o paciente solicitar dois recibos, com datas diferentes (separadas por mais de 60 dias, por exemplo), porém relacionadas a uma única consulta ou procedimento realizado.
O comportamento é muito comum na modalidade “livre escolha” de profissionais, comercializadas por alguns planos. Nesta categoria, o plano arca com um valor limite por consulta, mas que, em geral, está abaixo do preço que alguns médicos cobram ao atender pacientes particulares.
4) Alterar para maior o valor do recibo de reembolso
Neste caso, o profissional questiona se o paciente deseja um recibo com valor superior ao valor da consulta, desta forma o beneficiário recebe uma quantia de reembolso maior do que o valor pago.
A prática, totalmente ilícita, afeta diariamente os planos de saúde, que acabam tendo gastos superiores e, consequentemente, os custos com mensalidades aumentam.
5) Famílias criam empresas para ter plano empresarial
Há casos crescentes de famílias que abrem empresas de fachada apenas para conseguirem a adesão a um plano coletivo empresarial. A modalidade é mais barata se comparada aos planos coletivos ou individuais.
Porém, além de ser uma manobra proibida, cabe alertar que o plano poderá ficar mais caro no longo prazo. Isto porque, se um dos beneficiários ou seus dependentes enfrentarem algum grave problema de saúde, o valor da mensalidade poderá subir drasticamente, já que o grupo tem um número reduzido de pessoas.
6) Direcionamento da compra de materiais
Neste caso, o médico diz ao paciente que um determinado material – uma prótese, por exemplo – só pode ser adquirido de um distribuidor específico. Porém, o que o profissional quer é se beneficiar com a compra.
Em muitos casos, ele recebe parte do valor cobrado por essa empresa, de forma superfaturada, e as despesas acabam sendo suportadas pelo plano de saúde ou ainda pelo SUS ou pelo próprio paciente, quando é particular.
7) Fraude entre médico e laboratórios farmacêuticos
Acontece quando o médico prescreve algum medicamento específico por ter vínculo comercial com empresas farmacêuticas. Porém, em alguns casos, o remédio tem eficiência questionável e sequer foi aprovado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância de Sanitária) e é solicitado pelo profissional apenas para obter vantagem financeira com essas empresas farmacêuticas.
E, quando o plano de saúde não cobre o custo do remédio, o paciente procura o Poder Judiciário, causando prejuízo para o Estado ou para o próprio plano de saúde.